Обсуждение. Корректирующие действия (теория)

[Андрей Курьян]

Андрей,
попробуем уйти с круга и вернуться к первоисточнику
Вызвавший столько дискуссий критерий №2 у меня звучит так: "Предлагаемое КД должно изменять (улучшать) систему менеджмента качества. При этом улучшение должно проявиться в повышении результативности СМК".
Стандарт в п.8.5 формулирует требование: организация должна повышать результативность СМК посредством корректирующих действий.
Считаете ли Вы, что повышение результативности СМК может быть достигнуто без изменения самой системы? Если да, то не могли бы привести примеры такого.

Один мой товарищ на своих лекциях по ТРИЗ в таких случаях говорил: "ответ будет: и нет, и да".

Возьмем пример из Вашей лекции про дублирующий холодильник. Его установка устраняет причину несоответствия - порчу продуктов при транспортрировке потребителю. Вы утверждаете, что эта причина лежит вне рамок СМК. Что означает, что холодильники Вы не включаете в состав СМК. Ок, пусть так.
Но ведь изменение холодильника приводит к повышению результативности СМК из-за снижения количества несоответствий в деятельности компании из-за устранения причины возникновения несоответствий. Следовательно, в данном случае изменение элемента, не входящего в состав СМК приводит к повышению результативности СМК.

Но если я буду считать холодильники элементом СМК, то тогда изменение этих холодильников будет изменением СМК. Значит, не так уж важно, изменяется СМК или нет, важно, что ее результативность растет.

Как выразился один герой: "Усе от мине зависить"

[Андрей Горбунов]

Андрей,
"Один мой товарищ на своих лекциях по ТРИЗ в таких случаях говорил: "ответ будет: и нет, и да" - в этом ответе, простите, мне видится определенное лукавство С одной стороны, Вы, вроде, и допускаете повышение результативности системы без ее изменения (т.е. ответ "да"), но с другой стороны, тут же все-таки пытаетесь продемонстрировать это изменение системы - "привязать" как-то холодильник к СМК (т.е. ответ "нет"). Но штука в том, что ситуация-то бинарна, как в той известной поговорке, что "нельзя быть немножечко беременной": тут или - или...
Ну, да ладно, суть-то не в этом...
Давайте лучше посмотрим на ситуацию со вторым холодильником. В чем причина того, что клиент получил испорченные продукты? В том, что холодильник вышел из строя. В чем причина выхода холодильника из строя? А вот на этот вопрос в рамках предложенного решения ответа не дается. Вместо продолжения поиска причины предлагается просто уменьшить степень влияния на результат одного фактора за счет добавления второго. Т.о. анализ причин проведен не до конца и причина выхода холодильника из строя остается! Т.е. мы боремся со следствием (порчей продуктов), а не с причиной. (У меня от одного посещения магазина до другого портится половина яиц и мне постоянно их не хватает. Я предпринимаю "корректирирующее действие": покупаю вдвое больше. Портится так же половина, но теперь другой половины хватает. А может просто ответить на вопрос: "почему они портятся?" и починить, например, холодильник? ).
Вот и получается, что критерию КД - устранению причин - предложение не удовлетворяет: после установки второго холодильника первый будет выходить из строя с той же частотой.

[Андрей Курьян]

Давайте лучше посмотрим на ситуацию со вторым холодильником. В чем причина того, что клиент получил испорченные продукты? В том, что холодильник вышел из строя. В чем причина выхода холодильника из строя? А вот на этот вопрос в рамках предложенного решения ответа не дается. Вместо продолжения поиска причины предлагается просто уменьшить степень влияния на результат одного фактора за счет добавления второго. Т.о. анализ причин проведен не до конца и причина выхода холодильника из строя остается! Т.е. мы боремся со следствием (порчей продуктов), а не с причиной.

То, что установка 2-го холодильника является "плохим" решением проблемы, я полностью согласен!
Для нахождения "хороших" решений проблем нужно применять соответствующие технологии, например, тот же ТРИЗ.

Вот и получается, что критерию КД - устранению причин - предложение не удовлетворяет: после установки второго холодильника первый будет выходить из строя с той же частотой.

Вы затронули еще одну сторону проблемы - качество самих КД. Здесь возникает много вопросов, в том числе и Ваш вопрос: можно ли называть какие-то дейтсвия КД, если эти действия "плохо" устраняют причины несоответствия?

Разработчики ИСО 9001 не предложили никаких критериев для оценки качества КД ("адекватность последствиям выявленных несоответствий", ИМХО, на критерий оценки качества не тянет).

Следовательно, может быть простой ответ на этот вопрос: раз нет критериев оценки качества КД, то любые действия можно квалифицировать как КД (на усмотрение ответственного по качеству). Уверен, что такой ответ мало кого устраивает. По крайней мере, не меня.

[Андрей Горбунов]

Андрей,
я уже как-то писал, почему я так много внимания уделяю, казалось бы, вопросам не совсем значительным.
Дело в том, что мне бы хотелось внести свой вклад в разработку методик построения и внедрения СМК. По моему (и не только моему) мнению с подобным инструментарием дела пока обстоят неважнецки.
Да, есть некоторые общие принципы (тот же ИСО 9001), но мы все хорошо понимаем, что от принципов до реализации - "дистанция огромного размера".
Я буду считать, что моя жизнь прошла не зря, если удастся предложить работоспособные методы практической реализации моделей СМК, отвечающие, в первую очередь требованиям системного подхода.
Ну и до единого понимания профессиональной терминологии нам тоже пока далеко , что говорит о том, что менеджмент качества - область молодая.
Спасибо за участие, Вы подсказали мне кое-какие направления мысли.

[Андрей Курьян]

Андрей,
я уже как-то писал, почему я так много внимания уделяю, казалось бы, вопросам не совсем значительным.
Дело в том, что мне бы хотелось внести свой вклад в разработку методик построения и внедрения СМК. По моему (и не только моему) мнению с подобным инструментарием дела пока обстоят неважнецки.
Да, есть некоторые общие принципы (тот же ИСО 9001), но мы все хорошо понимаем, что от принципов до реализации - "дистанция огромного размера".
Я буду считать, что моя жизнь прошла не зря, если удастся предложить работоспособные методы практической реализации моделей СМК, отвечающие, в первую очередь требованиям системного подхода.
Ну и до единого понимания профессиональной терминологии нам тоже пока далеко , что говорит о том, что менеджмент качества - область молодая.
Спасибо за участие, Вы подсказали мне кое-какие направления мысли.

Спасибо за дискуссию.

[Юдинцев Сергей]

Андрей, в лекции про КД прозвучало:

Очень часто можно встретить обучение в качестве корректирующего действия. Однако это неверно – по уже изложенным выше соображениям. Системная проблема не в низкой квалификации, а в несоответствии квалификации порученной работе. Обучение – это типичная коррекция, т.е. устранение конкретного несоответствия. Но обучением группы молодых рабочих мы не решим системной проблемы и она будет воспроизводиться (проявляться) всякий раз, когда будет возникать несоответствие имеющейся квалификации у исполнителя и требуемой заданием.

Вопросы:

1. Вероятно, обучение хотя бы иногда все-таки может быть расценено как КД?
Например, проблема квалификации превращается в системную, если на какой-либо операции у нас имеется единственный сотрудник, который (в силу различных причин) назначен на должность по принципу "на вырост". Его, конечно, замещают на время болезни и отпуска, но замещающие сотрудники еще менее квалифицированы в данном конкретном направлении.

2. Например, что кроме обучения можно предложить в качестве КД (?) в следующей ситуации:
Проверка Банка России дает замечание:
В нарушение Инструкции №_ХХХ (п.п. ХХХ, УУУ,...) банком не соблюдался порядок оформления и переоформления (не важно чего), порядок принятия и заполнения справок (не важно о чем).
Вобщем, оформление первичных документов и отчетность по некоторой операции - с дефектами.
И надо дать ответ на данное предписание, привести пункт плана мероприятий (в терминологии для вас более привычной - это КД - так?).
А причина - я уже писал - сотрудник неопытный, недостаточно изучил нормативные документы, автоматизма еще нет.

3. Может ли быть расценено как КД мероприятие такого содержания (?):
- разработана форма для самоконтроля, в которой сотрудник при оформлении операции (не важно какой) расписывается за каждый шаг в рамках данного процесса.

[Андрей Горбунов]

Сергей,
давайте разбираться.
Вопрос №1.
Сначала вспомним, что есть КД. Это действие, которое должно устранить причину несоответствия, т.е. после КД мы не должны обнаруживать несоответствий по устраняемой причине.
Допустим, что у нас выявлено несоответствие и причиной названа недостаточная компетентность исполнителя. Мы решаем, что подходящим КД будет обучение этого сотрудника и проводим такое обучение. Вопрос: гарантирует ли это нам, что несоответствие по указанной причине не повторится? Ответ очевиден: нет, не гарантирует. Потому, что стоит только нам поручить другую работу, по которой обучение не проводилось, и мы получилось ровно ту ситуацию, которой пытались избежать. Вывод: мы не устранили причину. И, стало быть, предпринятое нами действие не было корректирующим.
Нетрудно видеть, что при поиске причин мы слишком рано остановились, мы не дошли до конца, не определили корневую (root) причину. Мы можем задать вопрос: почему (как случилось, что) эта работа была поручена сотруднику с недостаточной компетентностью? Почему наша система не предохранила нас от возникновения такой ситуации? Каких механизмов в ней не хватает, чтобы она впредь не допускала возможности такого?
Что мы должны сделать, чтобы подобные несоответствия не возникали? Необходимо предусмотреть ответственного за соответствие компетентности исполнителя требованиям, определяемым заданием. Такой ответственный должен:
1. Определить требования к исполнителю исходя из сути задания.
2. Определить соответствие компетентности кандидата требованиям.
3. Принять меры для достижения этого соответствия, если его изначально нет (обучить кандидата, пригласить со стороны компетентного исполнителя или иное).
При выполнении всех этих действий, как видно, мы гарантируем, что рассматриваемая ситуация не возникнет в принципе, ибо мы устранили причину ее возникновения.
Что касается Вашего примера с позицией «на вырост».
Если только что рассмотренного механизма обеспечения соответствия в Вашей системе нет, то в этом причина несоответствия. Если такой механизм есть, то организация своим назначением неопытного сотрудника этот механизм нарушает – и это есть несоответствие.
Что ж, Вы скажете, теперь только опытных назначать, а как же свои кадры тогда растить из молодых?
Ответ прост и состоит в том, что не стоит стремиться к абсолютному отсутствию несоответствий. Ошибки в решениях допустимы, вопрос только в цене этих ошибок. Именно поэтому перспективного и показавшего себя специалиста могут назначить через год после прихода начальником отдела, но практически никогда – генеральным директором. (Я не рассматриваю ситуации, когда 25-летний мальчик становятся вице-президентами компании, где президентом – его папа, или нечто подобное). Ущерб от несоответствующих решений на должности начальника отдела приемлем, на позиции ГД – нет. Но через какое-то время – с ростом компетентности – будет уменьшаться и риск, так что у нашего специалиста есть шанс дорасти до ГД. (Или остановиться на своем уровне некомпетентности. Но это уже, так сказать, другая история).
Если ущерб от текущей некомпетентности приемлем, то нечего и заморачиваться: умный человек, как и сапер, ошибается один раз. И извлекает уроки из ошибки.
Вопрос №2.
Полагаю, что мой ответ на вопрос №1 содержит и ответ на вопрос №2.
Кстати, сошлюсь на опыт компании Scala. Там при поступлении сотрудника на работу к нему прикреплялся ответственный за подготовку (по-советски – наставник). Выдавался перечень внутренних курсов, которые сотрудник должен изучить (и сдать экзамен). По истечении трех месяцев лист подготовки с отметками о прохождении курсов сдавался в отдел кадров и служил основанием для допуска к работе на позиции в полном объеме. Лист, как Вы понимаете, не включал в себя все, что может понадобиться, а «закрывал» наиболее значимые риски.
Вопрос №3.
То, о чем Вы пишете (форма для самоконтроля) очень напоминает «молитву» экипажа самолета перед взлетом. Да, это гарантирует (в значительной степени), что ничего не будет пропущено и все системы будут проверены. Но это не освобождает пилота от необходимости знать, как проверить и как исправить, если что-то не так. Поэтому, если сотруднику дать перечень того, ЧТО он должен сделать, ему хорошо бы еще и сообщить, КАК он должен это делать.
Чтобы признать предложение в качестве КД мы должны:
а) понять, на устранение какой причины оно направлено и
б) проверить (смоделировав разные ситуации), устраняет ли оно эту причину.

[Юдинцев Сергей]

Вопрос №3.
...
Чтобы признать предложение в качестве КД мы должны:
а) понять, на устранение какой причины оно направлено и
б) проверить (смоделировав разные ситуации), устраняет ли оно эту причину.

С ответами на №№1 и 2 согласен.
По вопросу №3 просто уточню исходные данные:
(а) сегодня компетентность сотрудника позволяет ему сдать теоретический экзамен примерно на 3+;
(б) инструкции ЦБ написаны в очень тяжелом для усвоения стиле ("в доме, который построил Джек" надо еще умножить примерно на 10);
(в) компетентность сотрудника (ИМХО) очень сильно зависит не только от знаний (3+), но и от навыков (автоматизма);
Что я понимаю под автоматизмом в данном случае (все-таки не конвейер на ВАЗе)? Я, например, по первому образованию кораблестроитель и чтение чертежа я ВСЕГДА НАЧНУ с ВНИМАТЕЛЬНОГО чтения названия и др.идентифицирующих данных, включая перечень корректировок. А это пришло не сразу.
Вот и здесь примерно то же самое.
(г) аналогия с "молитвой" мне понравилась -
Пусть "молитва" ПОКА заменит отсутствующий автоматизм.

[Ирина Лазарева]

Добрый день. У нас производство молочной продукции. И мы считаем так:
1. Если кефир отгружается с несоответсвующей температурой, то коррекция - это поставить его в холодильник на охлаждение и перенести отгрузку.
2. Корректирующее действие - устранение причины отгрузки кефира с несоответсвующей температурой...
3. Тогда предупреждающее действие в данном случае - это что?

[Влад Аникин]

3. Тогда предупреждающее действие в данном случае - это что?

Устранение потенциальной возможности отгрузки продукции с нарушением теплового режима.
Типичный пример предупреждающих действий - развешивание огнетушителей и разработка инструкции по действиям при пожаре на предприятии, на котором никогда не было пожаров, но есть чему загореться.

[Ирина Лазарева]

Спасибо!!!!

[Виталий Эйнула]

Устранение потенциальной возможности отгрузки продукции с нарушением теплового режима.
Типичный пример предупреждающих действий - развешивание огнетушителей и разработка инструкции по действиям при пожаре на предприятии, на котором никогда не было пожаров, но есть чему загореться.

или я дурак или лыжи не едут..опишите связь пожалуйста .. ну или ход мысли хотя бы

[Виталий Эйнула]

Если кефир отгружается с несоответсвующей температурой, то коррекция - это поставить его в холодильник на охлаждение и перенести отгрузку.

1. кефир уже разлит по коробкам (бутылкам)или он еще в баке? маркировка срока изготовления уже нанесена?
2. вы изготовили кефир 15.05.14, но боже мой температура перед отгрузкой не соответствует ТУ, в связи с этим вопрос, после охлаждения срок изготовления будет другой?

[Виталий Эйнула]

Корректирующее действие - устранение причины отгрузки кефира с несоответсвующей температурой...

кстати в чем причина была?
на мой взгляд можно переформулировать проблему: устранение причины повышенной температуры кефира

ну и КД будет зависеть от причины повышения температуры.

[Ирина Лазарева]

2. вы изготовили кефир 15.05.14, но боже мой температура перед отгрузкой не соответствует ТУ, в связи с этим вопрос, после охлаждения срок изготовления будет другой?

Нет конечно....

[Влад Аникин]

Устранение потенциальной возможности отгрузки продукции с нарушением теплового режима.
Типичный пример предупреждающих действий - развешивание огнетушителей и разработка инструкции по действиям при пожаре на предприятии, на котором никогда не было пожаров, но есть чему загореться.

или я дурак или лыжи не едут..опишите связь пожалуйста .. ну или ход мысли хотя бы

Все абсолютно точно. Могу только посоветовать прочитать стандарты ИСО серии 31000. Риск-менеджмент. Обещают что он будет в новой версии ИСО 9000, понятие предупреждающих действий исключается, потому что управление рисками намного шире.

[Роман Озеранский]

Обещают что он будет в новой версии ИСО 9000, понятие предупреждающих действий исключается, потому что управление рисками намного шире.

Бедные МК, все то на их головы новые напасти, раньше они носились с корректирующими действиями, стандарт их даже заставил документированную процедуру написать по этому поводу. Теперь они этот стандарт по корректирующим действиям выкинут на помойку, за ненадобностью, и начнут носиться с управлением рисками .

[Влад Аникин]

Обещают что он будет в новой версии ИСО 9000, понятие предупреждающих действий исключается, потому что управление рисками намного шире.

Бедные МК, все то на их головы новые напасти, раньше они носились с корректирующими действиями, стандарт их даже заставил документированную процедуру написать по этому поводу. Теперь они этот стандарт по корректирующим действиям выкинут на помойку, за ненадобностью, и начнут носиться с управлением рисками .

Роман! Вы когда научитесь читать и понимать чужие сообщения? В проекте ИСО 9000:2015сказано что риск-менеджментом заменяют предупреждающие действия, или Вы тоже считаете что они тоже самое что и корректирующие?

[Роман Озеранский]

Роман! Вы когда научитесь читать и понимать чужие сообщения? В проекте ИСО 9000:2015сказано что риск-менеджментом заменяют предупреждающие действия, или Вы тоже считаете что они тоже самое что и корректирующие?

Влад, а что это меняет? Действующий сегодня стандарт заставил МК написать обязательную документированную процедуру и по предупреждающим действиям. Теперь и эта процедура отправится на помойку за ненадобностью, а МК начнут носиться с очередной фенькой - управлением рисками.

[Влад Аникин]

Действующий сегодня стандарт заставил МК написать обязательную документированную процедуру и по предупреждающим действиям. Теперь и эта процедура отправится на помойку за ненадобностью, а МК начнут носиться с очередной фенькой - управлением рисками.

То что произошло уточнение и развитие терминов Вы понимать не хотите? Предупреждающие действия всегда имели смыл того, что после появления серии ИСО 31000 назвали риск-менеджментом.