Никто не хотел, но случилось

Опыт, ошибки, подводные камни

Модераторы: Михаил Шустер, Александр Карбаинов

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Роман Озеранский » 26 мар 2019, 14:04

Антoн Koбелькoв писал(а):Отличие в требовании обязательного наличия ЦЕЛИ.

А для чего нужна система [менеджмента], если человек не ставит перед ней цели? Чтобы была, или из-за любви к искусству :D ?
Антoн Koбелькoв писал(а):Солнечная система: 1) как Солнце и вращающиеся вокруг него планеты, 2) как Земля, вращающееся вокруг него Солнце и танцующие планеты, 3) как сгусток газов, жидкостей и твердых тел с несколькими уплотнениями.

Антон, предлагаю говорить про системы менеджмента, а не про солнечную систему, мы же менеджеры, а не астронавты :D .
Антoн Koбелькoв писал(а):Поэтому "система систем" в Системном подходе 2 действительно невозможна.

А мы ничего не знаем про системный подход - 2, Вы же ссылки на классиков этого подхода дать не можете :D . Вот в традиционном системном подходе, классиков до хрена, а тут кто классик, хоть одну фамилию назовите, чтобы можно было взглянуть на труды человека :D .
Антoн Koбелькoв писал(а):Вы тут глубоко отрываетесь от реальной практики. Про "так не получается" - это ваши фантазии, который отражает скорее ваш психологический типаж, чем реальность.

Тогда Вы без труда назовете тех менеджеров, какие работают, и не несут за свою работу никакой ответственности. Фамилии в студию :lol: .
Первая Теорема Деминга: Никто не беспокоится о долговременной прибыли.
Вторая Теорема Деминга: Нас губят наилучшие усилия.
Аватара пользователя
Роман Озеранский
Администратор форума
Администратор форума
 
Сообщения: 33586
Зарегистрирован: 15 авг 2004, 17:57
Откуда: Москва
Благодарил (а): 0 раз.
Поблагодарили: 246 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Антoн Koбелькoв » 26 мар 2019, 14:52

Радэ, вы конечно удивительную ситуацию привели. Такое в принципе может быть при коллективном управлении вроде Agile когда каждый берет задачу, которая ему больше нравится.

По назначению заместителей органом управления - это конечно необычно, но есть множество примеров, что эта схема может работать. Члены совета директоров, например, подбираются совсем не из соображений психологической совместимости с председателем. И ничего, как-то срабатываются.

А может главный врач уволить заместителя через орган управления здравоохранением? Вообще, от них орган управления что-то требует из результатов? Они выполняют эти требования? Как?
Последний раз редактировалось Антoн Koбелькoв 26 мар 2019, 15:14, всего редактировалось 1 раз.
Антoн Koбелькoв
 
Сообщения: 630
Зарегистрирован: 11 окт 2016, 07:28
Благодарил (а): 7 раз.
Поблагодарили: 13 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Антoн Koбелькoв » 26 мар 2019, 14:59

Роман Озеранский писал(а):А мы ничего не знаем про системный подход - 2, Вы же ссылки на классиков этого подхода дать не можете . Вот в традиционном системном подходе, классиков до хрена, а тут кто классик, хоть одну фамилию назовите, чтобы можно было взглянуть на труды человека

Системный подход-2 - это плод коллективной работы разработчиков нескольких стандартов. Кроме того, что я вам называл, вот еще:

ISO/IEC/IEEE 42010:2011
OMG Essence
IEC 81346-1:2009
ISO 15926-2:2003

Вы признаете авторство коллективного субъекта? Тогда из названий стандартов вы можете найти названия авторов-организаций. Если не признаете, можете найти имена конкретных разработчиков стандартов.

Из очень крупных фигур могу назвать, например, Chris Partridge
Антoн Koбелькoв
 
Сообщения: 630
Зарегистрирован: 11 окт 2016, 07:28
Благодарил (а): 7 раз.
Поблагодарили: 13 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Роман Озеранский » 26 мар 2019, 15:52

Антoн Koбелькoв писал(а):Системный подход-2 - это плод коллективной работы разработчиков нескольких стандартов... Вы признаете авторство коллективного субъекта? Тогда из названий стандартов вы можете найти названия авторов-организаций.

А они сами то знают, что разработали "системный подход 2" :D ? Разве хоть один перечисленный стандарт что-то говорит про "системный подход 2"? А кто-то из разработчиков этих стандартов разве говорит что их стандарты имеют хоть какое-то отношение к "системному подходу 2"? Ни стандарты, ни их разработчики ничего не говорят про "системный подход 2"? Так c чего Вы его придумали :D ?
Антoн Koбелькoв писал(а):Из очень крупных фигур могу назвать, например, Chris Partridge

А он в какой своей работе говорит, что придумал "системный подход 2"?
Первая Теорема Деминга: Никто не беспокоится о долговременной прибыли.
Вторая Теорема Деминга: Нас губят наилучшие усилия.
Аватара пользователя
Роман Озеранский
Администратор форума
Администратор форума
 
Сообщения: 33586
Зарегистрирован: 15 авг 2004, 17:57
Откуда: Москва
Благодарил (а): 0 раз.
Поблагодарили: 246 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Радэ Бошкович » 26 мар 2019, 20:38

Антoн Koбелькoв писал(а):По назначению заместителей органом управления - это конечно необычно, но есть множество примеров, что эта схема может работать. Члены совета директоров, например, подбираются совсем не из соображений психологической совместимости с председателем. И ничего, как-то срабатываются.

Это не то. Члены совета директоров представляют интересы акционеров, у каждого из них возможность влияния на ситуацию зависит от числа акционеров которые их выбрали. Они не занимаются оперативной деятельностью и председатель им не указ. А в медицинской организации только один собственник, который выбрал такой подход, который, по сути, связывает руки главному врачу.

Касательно ответственности за результаты, связанные со системой, еще один пример российских уникальных решений (эта уникальность настолько велика, что заслуживает или нобелевской премии, или рубашки сумасшедшего). Только в России Следственный комитет исследует действия конкретного врача (не должностного лица, но конкретного врача или медицинской сестры) минуя все линии управления. Для того чтобы облегчить чтение, повторяю вырезку из методички СК о расследовании ятрогенных преступлений (обратите внимание, дело квалифицируется как преступление еще на фазе расследования, это настоящая презумпция невиновности =D> ):
"Мать малолетней А. привела ее на осмотр к участковому врачу-педиатру К., которая не предприняла должных мер по установлению точного диагноза малолетней А., ограничившись визуальным осмотром. К. поставила диагноз «автозный стоматит», не выявив грипп A (H1N1), хотя была должна и могла предвидеть, что автозный стоматит является осложнением основного заболевания — гриппа. Малолетняя А. ушла домой со своей мамой. Позже к А. была вызвана скорая помощь, и фельдшер Г., правильно определив заболевание ребенка гриппом и оказав первую медицинскую помощь, недооценил опасности ее состояния и не предпринял мер по госпитализации А. Впоследствии к умирающему ребенку в рамках повторного выезда в течение суток, прибыла фельдшер П., которая правильно установила диагноз, оказала медицинскую помощь, но не предприняла мер по госпитализации ребенка. Все три медика не учли требований действовавших на тот момент нормативно-правовых актов, указывавших на опасность распространения гриппа среди детей и содержавших четкие инструкции. Малолетняя К. скончалась из-за осложнения заболевания. Приговором Благодарненского районного суда края участковый врач педиатр К. и фельдшеры Г. и П. были признаны виновными в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ)"

Обратите внимание что по определению орган управления не может быть виноват: "Все три медика не учли требований действовавших на тот момент нормативно-правовых актов, указывавших на опасность распространения гриппа среди детей и содержавших четкие инструкции." Виноваты могут быть только медработники.

Теперь, любой, даже самый неопытный работник в области системного инжиниринга вам скажет, что не может такого быть, что ТРИ работника ОДИН ЗА ДРУГИМ проявляют неосторожность, и что тут нет никакой ошибки системы/системной ошибки. Это настолько дико, что я даже не знаю, как это прокомментировать. И как только становится ясным, что системная ошибка все-таки есть, снова вопрос: а кто отвечает за систему? И снова ответ - никто.

Еще пример из той же методички:
"Врач акушер-гинеколог (дежурант) родильного отделения Н. и акушер родильного отделения В. применили неверную тактику ведения родов. Тем самым С. была оказана медицинская услуга, не отвечающая требованиям безопасности жизни и здоровья, что привело к рождению ребенка с травмой, которая согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы квалифицируется как тяжкий вред здоровью."

Что такое "правильная тактика" и как ее выбрать никто не объясняет. Поэтому, я бы сказал, что только ненормальный человек будет на себя осознанно брать ответственность за результаты, находясь в системе, на которую он не может повлиять. Или по другому: ответственность можно брать ТОЛЬКО за то, над чем у сотрудника есть ПОЛНЫЙ контроль. Это включает контроль над действиями и контроль над ресурсами. Далее, даже при полной доступности ресурсов и полномочий ответственность следует брать только после оценки риска (по крайней мере, так должно быть). Например, в предыдущих примерах, врач должен оценить не риск угрозы здоровью пациента, а собственный риск попадания под статью УК. На основании оценки риска правильное поведение врача заключается не в помощи пациенту, а в минимизации того риска, например, лечение только пациентов с легкими заболеваниями и передача всех других кому-то другому (тактика "брось это Иванову"). И на самом деле так оно и есть, посмотрите поведение частных организаций: никакого риска, сложные операции, это не наше.

Поэтому, высказывание:
Антoн Koбелькoв писал(а):В современной организации гемба самоорганизуется и сама отвечает за свои результаты. Директор может выступить в лучшем случае в роли фасилитатора.

ни в коем случае не соответствует действительности. Нет самоорганизации, все ждут приказа сверху и не отвечают ни за что. В том смысле я согласен с цитатой Янга, которую привел А. Горбунов, но из нее никак не следует, что гемба будет что-то брать на себя, или будет самоорганизовываться. Почему Медицинская палата не влияет ни на что? Почему сообщества медицинских профессионалов не занимаются лицензированием своих коллег, как это принято в мире? А потому, что тогда пришлось бы брать на себя ответственность. Кому это надо?

Меня можно обвинить в консерватизме, и я реально очень консервативен. Я отрицаю любое новшество, которое: а) не помогает решать конкретные практические задачи в рамках конкретных реальных ситуаций; б) существенно не отличается от того что было, или отличия незначительные. Покажите, как с помощью "системного подхода-2" или какого-то другого инструмента я смогу решать дневные проблемы в рамках дневных ограничений и я стану это поддерживать. А так, простите, нет.

За это сообщение автора Радэ Бошкович поблагодарил:
Андрей Горбунов (01 апр 2019, 19:05)
Рейтинг: 10%
 
Аватара пользователя
Радэ Бошкович
Модератор
Модератор
 
Сообщения: 2569
Зарегистрирован: 23 мар 2006, 19:13
Откуда: Белград (Сербия), Москва (РФ)
Благодарил (а): 26 раз.
Поблагодарили: 224 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Евгений Жуков » 27 мар 2019, 13:28

Приговор Благодарненского районного суда писал(а):Все три медика не учли требований действовавших на тот момент нормативно-правовых актов, указывавших на опасность распространения гриппа среди детей и содержавших четкие инструкции

Приговор юридически ничтожный. На мой взгляд
Потому что:
а) требования имеют свойство "выполнено/не выполнено"
б) свойство "учтено/ не учтено" имеет рекомендация

Осуждать за "неучтение" рекомендаций - это беззаконие
DOCENDO DISCIMUS
Аватара пользователя
Евгений Жуков
 
Сообщения: 4030
Зарегистрирован: 07 май 2005, 22:23
Благодарил (а): 160 раз.
Поблагодарили: 143 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Антoн Koбелькoв » 30 мар 2019, 09:16

Роман Озеранский писал(а):А они сами то знают, что разработали "системный подход 2" ? Разве хоть один перечисленный стандарт что-то говорит про "системный подход 2"? А кто-то из разработчиков этих стандартов разве говорит что их стандарты имеют хоть какое-то отношение к "системному подходу 2"? Ни стандарты, ни их разработчики ничего не говорят про "системный подход 2"? Так c чего Вы его придумали ?

Разработчики возможно не знают, это вопрос не их, а историков системного подхода. В России эти идеи пропагандирует Анатолий Левенчук и российское отделение INCOSE, вот у них я это название взял. В принципе, я согласен, системный подход 2 - это концептуальный шаг вперед по сравнению с системным подходом 20 века.

Сейчас его положения давно уже для меня очевидны и вошли в рабочие инструменты. Мне уже все равно, как это называется. Не забывайте, что в текущей дискуссии именно вы подняли термин "Системный подход 2". Я вас поддержал, раз вам удобно его использовать, но тут вы начали с ним бороться и очень меня этим удивили. Вы ведь сами с собой боритесь )
Антoн Koбелькoв
 
Сообщения: 630
Зарегистрирован: 11 окт 2016, 07:28
Благодарил (а): 7 раз.
Поблагодарили: 13 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Роман Озеранский » 30 мар 2019, 10:10

Антoн Koбелькoв писал(а):Разработчики возможно не знают

Разработчики "системного подхода - 2" не знают, что они разработчики, понятно :D .
Антoн Koбелькoв писал(а):В принципе, я согласен, системный подход 2 - это концептуальный шаг вперед по сравнению с системным подходом 20 века.

А шаг вперед то в чем, где практические результаты данной методологии :D ?
К тому же, никто пока так и не назвал принципиальных отличий традиционного системного подхода от "системного подхода - 2".
Антoн Koбелькoв писал(а):Сейчас его положения давно уже для меня очевидны и вошли в рабочие инструменты.

Так Вы же первый и слили эти положения :D . Сначала Вы говорили что локально-оптимизированные цели - первичней/важнее/главнее, чем общие цели, а спустя два года сказали что Вы ошибались :lol: .
Антoн Koбелькoв писал(а):Не забывайте, что в текущей дискуссии именно вы подняли термин "Системный подход 2".

С чего это вдруг мне его поднимать, после того как Вы сами же предали свое детище, данный подход мне интересен только с той точки зрения, как Вы будете выходить из ситуации в какую сами же себя и поставили.
Антoн Koбелькoв писал(а):Я вас поддержал, раз вам удобно его использовать, но тут вы начали с ним бороться и очень меня этим удивили. Вы ведь сами с собой боритесь

Зачем использовать то, что не доказало своей практической ценности и от чего лично Вы же и отреклись :D ?
Первая Теорема Деминга: Никто не беспокоится о долговременной прибыли.
Вторая Теорема Деминга: Нас губят наилучшие усилия.
Аватара пользователя
Роман Озеранский
Администратор форума
Администратор форума
 
Сообщения: 33586
Зарегистрирован: 15 авг 2004, 17:57
Откуда: Москва
Благодарил (а): 0 раз.
Поблагодарили: 246 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Антoн Koбелькoв » 30 мар 2019, 10:32

Радэ Бошкович писал(а):Касательно ответственности за результаты, связанные со системой, еще один пример российских уникальных решений (эта уникальность настолько велика, что заслуживает или нобелевской премии, или рубашки сумасшедшего).

Это сложная конечно ситуация. Мне это видится неизбежным развитием медицинской практики в правовой среде.

Радэ Бошкович писал(а):Только в России Следственный комитет исследует действия конкретного врача (не должностного лица, но конкретного врача или медицинской сестры) минуя все линии управления.

Не пытаюсь защитить Следственный комитет, но вообще, если произошел несчастный случай по вине должностного лица (т.е. несоблюдение им инструкций, которые оно должно было исполнять или неприменение знаний, которые оно должно было знать), то ответственность наступает личная. Если ошибся проектировщик в строительстве и это повлекло несчастный случай, проектировщика накажут, как физическое лицо. В этом смысле, врачи до сих пор были в льготном положении, хотя от них больше, чем от проектировщика, зависит жизнь и здоровье людей. Конечно, нам хотелось бы защититься от врачей, которые, допустим, приятные и душевные, но и которые знают о медицине разве чуть побольше, чем бабка из соседнего подъезда. Вот государство в лице Следственного комитета и суда и предоставляет нам эту защиту.

Следственный комитет и суд работают очень просто: есть заявление потерпевшей, есть факт невыполнения врачами обязательных инструкций, есть факт возможности избежать трагедии, если бы инструкции были выполнены. В совокупности это является составом преступления должностного лица. Отклониться от этого пути они не могут, иначе за них возьмется уже прокуратура. Что касается руководства, то оно обезопасило себя этими инструкциями. Подпись врача получили - а дальше хоть трава не расти. С учетом бумажки за просто некомпетентность засудить руководителя почти невозможно.

Конечно, у нас руководство делает вид, что управляет, врачи делают вид, что слушаются. А теперь врачи, видя, чем это грозит, отказываются делать вид, что слушаются. Это приведет к пересмотру существующих договоренностей между руководством и врачами. Врачи перегружены, они по 25 пациентов в день принимают, знакомиться с нормативными актами им просто некогда. Этому постепенно придет конец. Из врачей уйдут самые некомпетентные, количество визитов пациентов станет меньше. Доступность врачебной помощи снизится, стоимость приема врача увеличится. Из общения с частью врачей уйдет непосредственность: раньше врачи думали о людях, теперь они будут думать об инструкциях, а пациентов воспринимать, как потенциальных врагов. Это будет что-то вроде того, к чему пришли в США. Американцы же любили по любому поводу судиться? Вот и получили сверхдорогую медицину.
Антoн Koбелькoв
 
Сообщения: 630
Зарегистрирован: 11 окт 2016, 07:28
Благодарил (а): 7 раз.
Поблагодарили: 13 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Роман Озеранский » 30 мар 2019, 11:07

Антoн Koбелькoв писал(а):Не пытаюсь защитить Следственный комитет, но вообще, если произошел несчастный случай по вине должностного лица (т.е. несоблюдение им инструкций, которые оно должно было исполнять или неприменение знаний, которые оно должно было знать), то ответственность наступает личная.

А куда же делись общие причины вариабельности и косяки основанные на них [и составляют эти косяки 98% причин по позднему Демингу]? Все это из той же серии, Сергей Прохоров идет в гембу раздавать там выговоры "с занесением в грудную клетку", Андрей Козин НЕ идет в кабинет директора, боясь рассказать тому о его системных косяках, поэтому пишет Андрей Козин в протоколы гембу, и виновата эта гемба в этих протоколах на 100% :D . Сергей Прохоров и Андрей Козин - умные ребята :) , они знают, если они посмеют рассказать начальству, что оно системно косячит, их сгноят :D . Вот ребята и сидят, тихо как мышки. Именно на этом месте практики перестали быть системщиками и стали "чего изволите" :D . СК РФ тоже не идет наверх, чтобы рассказать большому начальству как оно системно косячит, они тоже умные и не хотят чтобы их сгноили :D . Поэтому они находят крайнего стрелочника. И все довольны. А системные причины и в том и в другом и в третьем случае сидят и в ус не дуют :D . Теперь у нас есть еще один практик - Антон Кобельков. В чем сходство Сергея Прохорова, Андрея Козина, Антона Кобелькова и СК РФ, они все не знают теории вариабельности Шухарта-Деминга :D .
Антoн Koбелькoв писал(а):Вот государство в лице Следственного комитета и суда и предоставляет нам эту защиту.

Покуда есть на свете дураки,
Обманом жить нам, стало быть, с руки.
Какое небо голубое,
Мы не сторонники разбоя...
(Песня о жадинах, хвастунах и дураках,
Булат Шалвович Окуджава)
Первая Теорема Деминга: Никто не беспокоится о долговременной прибыли.
Вторая Теорема Деминга: Нас губят наилучшие усилия.
Аватара пользователя
Роман Озеранский
Администратор форума
Администратор форума
 
Сообщения: 33586
Зарегистрирован: 15 авг 2004, 17:57
Откуда: Москва
Благодарил (а): 0 раз.
Поблагодарили: 246 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Радэ Бошкович » 01 апр 2019, 11:53

Антoн Koбелькoв писал(а):если произошел несчастный случай по вине должностного лица (т.е. несоблюдение им инструкций, которые оно должно было исполнять или неприменение знаний, которые оно должно было знать), то ответственность наступает личная. Если ошибся проектировщик в строительстве и это повлекло несчастный случай, проектировщика накажут, как физическое лицо. В этом смысле, врачи до сих пор были в льготном положении, хотя от них больше, чем от проектировщика, зависит жизнь и здоровье людей. Конечно, нам хотелось бы защититься от врачей, которые, допустим, приятные и душевные, но и которые знают о медицине разве чуть побольше, чем бабка из соседнего подъезда. Вот государство в лице Следственного комитета и суда и предоставляет нам эту защиту.

На примере медицины я пытаюсь показать, что такое системный подход и почему гемба никогда не станет самоорганизовываться и никогда не станет делать то, что сделает их собственника богаче.

В случае проектировщика и врача, это совершенно разные ситуации. На первом месте, в строительстве не наказывают КАЖДОГО проектировщика, только главного инженера проекта (в больнице это был бы начмед). На стройке не наказывают работника, который не добавил цемента в несущую колонну и здание разрушилось, наказывают того, кто не обеспечил надзор. В медицине наказывают КАЖДОГО медицинского работника, вплоть до санитарки. Но не руководителей, не тех, которые не обеспечили надзор.

Далее, "неприменение знаний, которые оно должно было знать" в случае строительства является категорией объективной, речь идет о точных науках где все измеримо и все загнано в рамки СНиП-ов. Медицина - наука естественная, но не точная, там очень много не ясно и зависит от состояния пациента. Где доказательства того что зеленка помогает? Их нет. А назначают? Назначают! Где в международной классификации болезни дисбактериоз? Его нет. А пишут диагноз и назначают препараты? И пишут, и назначают! Поэтому, для системного инженера "должен был знать" касается только а) знаний, полученных в рамках аккредитованной образовательной программы; б) знаний, которые получаются в рамках обязательного тренинга/обучения со сдачей экзамена и т.д. То есть, "он должен" требует уточнения, на основании чего он был должен. Если в медицинской организации нет внутренней СМК, которая описывает процессы оказания медицинской помощи, на основании чего "они должны были знать"? А что, гемба виновата в том что системы нет?

В том одна из главных проблем в любой профессии, но в медицине это выражается очень ярко: в принципе отсутствует понимание, что такое процессный подход. Забывают, что оказание медицинской помощи состоит из а) собственно медицины (например, где резать, как это сделать, как зашить) и б) организации оказания медицинской помощи (например, как проверить готовность операционного зала к операции, как обеспечить, чтобы в запасе был не формалин, а физраствор). Все обращают внимание на а), а б) "врач должен был знать", при этом влияние б) на результаты в разы превышает влияние а). На основании чего должен был знать, если инструкций нет? И что, гемба отвечает за наличие инструкций?

Про формалин я говорю не просто так: тут недавно произошел вопиющий случай, когда пациентке ввели формалин место физраствора, и она скончалась. Но вопиющий он не потому, что пациента умерла, а потому, что во всех газетах писали "медсестра была должна проверить", она должна была знать". При этом никаких внутренних правил в больнице не существует и на основании чего она "должна была знать, проверить" и так далее никто не может сказать. И наказывать главврача никто не собирается, гемба виновата, при чем тут он.

Врачи ни в коем случае не были в льготном положении, не знаю, откуда у вас это. Ситуацию, в которой они находились, какая бы она ни была, создал федеральный минздрав. Если ситуация плохая (а она плохая до безобразия), ее нужно менять, но снова, любой проектировщик системы вам скажет, что на первом месте надо оптимизировать процесс в целом, только потом можно проводить локальную оптимизацию. Но в случае с системой здравоохранения так не получится, поскольку за систему в целом отвечает федеральный минздрав и наказать его невозможно или политически неприемлемо, это значило бы, что орган управления ошибся, а как такое может быть. За локальные действия отвечает несчастный медицинский работник которого наказать просто. Что и делается.

Как может гемба, состоявшаяся из медицинских работников, самоорганизоваться и брать ответственность за себя, если профессиональные сообщества не работают, если СК даже не пытается предоставить возможность профессии регулировать саму себя, как это делают во всем мире? Почему сразу СК, почему не дают возможность самой медицинской профессии разобраться с тем, что произошло? Почему медицинская палата никак не может повлиять на этот процесс? А потому, что кому-то выгодно не трогать систему. В итоге, медицинские работники стараются и будут стараться оказать медицинскую помощь, но ни при каких обстоятельствах не будут брать ответственность за пациента. Лечащий врач - да, ответственный врач - нет.

Вы никак не можете "защититься от врачей", поскольку врачи являются частью системы. Не может такое быть, что врачи плохие, а система хорошая. Если врач, закончивший государственный институт, знает о медицине как бабка из соседнего подъезда, кто виноват? Она сам себе выдал диплом, что ли?

Нет, пирамида ответственности не начинается снизу, ее высоту измеряют ОТ вершины К основанию.

За это сообщение автора Радэ Бошкович поблагодарил:
Андрей Горбунов (01 апр 2019, 19:05)
Рейтинг: 10%
 
Аватара пользователя
Радэ Бошкович
Модератор
Модератор
 
Сообщения: 2569
Зарегистрирован: 23 мар 2006, 19:13
Откуда: Белград (Сербия), Москва (РФ)
Благодарил (а): 26 раз.
Поблагодарили: 224 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Андрей Горбунов » 01 апр 2019, 19:33

Радэ,
"...гемба никогда не станет самоорганизовываться" - а, вот, Лалу в своей "Открывая организации будущего" пытается убедить нас в обратном. Более того, он полагает, что за компаниями с "самоорганизующейся гембой" будущее. Я еще до конца не дочитал (а точнее, не домучал :-) ), но обязательно напишу отзыв об этой книжке на форуме и отнюдь не позитивный.
Я полностью разделяю все, что ты написал. После аудита в той же областной в Улан-Удэ я сказал, что у них нет управления (имея в виду надлежащего управления, системного), надо мной посмеялись и частично обиделись. Но я, познакомившись затем с некоторыми иными учреждениями здравоохранения, придерживаюсь все того же мнения. Но не склонен обвинять в этом даже главврачей, т.к. - согласен в этом с тобой полностью - ключи от проблем висят гораздо выше главврачей.
Наша здравоохранение больно системной немочью и самое грустное, что не видно каких-либо признаков, дававших бы надежду на изменения к лучшему.
Я выскажу, возможно, спорную идею, но, как мне кажется, почти абсолютная вера большевиков в собственную непогрешимость, пропитавшая постепенно все поры госуправления и общества, привела к тому, что исчезло само понятие права на ошибку и признание этого права. А раз нет права на ошибку, то любая ошибка - это преступление, причем персонифицированное. Со всеми вытекающими.
Кстати, государству - а значит и нам - такой подход весьма дорого обходится, т.к. 1) ведет к построению громоздкой и неэффективной системы стороннего контроля и 2) ведет к неоправданным потерям специалистов.
Обобщая, я бы сегодня убежденно утверждал бы, что одна из самых больных проблем у нас - это проблема управления.
Как пример: на совещании, посвященном построению СМК, дойдя по вопроса установления целей, генеральный директор с удивлением спросил повернувшихся в его сторону директоров, мол, что, я должен цели ставить? Занавес...
Право сомневаться не отменяет обязанности думать
Аватара пользователя
Андрей Горбунов
Администратор форума
Администратор форума
 
Сообщения: 4027
Зарегистрирован: 25 янв 2005, 18:06
Откуда: Москва
Благодарил (а): 12 раз.
Поблагодарили: 264 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Роман Озеранский » 01 апр 2019, 21:35

Андрей Горбунов писал(а):а, вот, Лалу в своей "Открывая организации будущего" пытается убедить нас в обратном. Более того, он полагает, что за компаниями с "самоорганизующейся гембой" будущее.

Я не исключаю что такой вариант возможен, но это вопрос очень далекого будущего. Мир должен пройти очередную стадию общественно-политического развития. Человечество уже прошло определенный путь - первобытно-общинный строй, рабовладельческий строй, феодальный строй, капиталистический строй (на этом пути был и социализм). И сейчас главный камень преткновения - наемный труд. А он не эффективен, но ничего другого пока не проглядывается. И как оно будет проглядываться, если в трудовом законодательстве, принятом в 2003 г. [а это уже 21 век], наемный труд закреплен в явном виде :D . И у гембы всегда будет стоять вопрос - а какого хрена мы будем карячиться (рыть землю носом) на хозяина :D ? И пока этот комплекс вопросов не решен, гемба не будет самоорганизовываться.
Андрей Горбунов писал(а):Я выскажу, возможно, спорную идею, но, как мне кажется, почти абсолютная вера большевиков в собственную непогрешимость, пропитавшая постепенно все поры госуправления и общества, привела к тому, что исчезло само понятие права на ошибку и признание этого права.

Это все из той же серии общих и специальных причин вариабельности. Менеджмент [и вертикаль власти в целом] не хочет признавать своих косяков, и все свои косяки спихивает вниз :D . Директор не признает своих косяков, министр не признает своих косяков, президент тоже не признает своих косяков :D . Каждый из них считает, что он не косячит. А если не косячит, то и улучшаться не надо, и так все хорошо, признавать свои косяки тоже не надо, их ведь нет :lol: . Признавать свои косяки, для менеджмента - чревато, ты тут же прослывешь не компетентным менеджером, со всеми вытекающими :D .
Андрей Горбунов писал(а):Как пример: на совещании, посвященном построению СМК, дойдя по вопроса установления целей, генеральный директор с удивлением спросил повернувшихся в его сторону директоров, мол, что, я должен цели ставить? Занавес...

Так этого директора наверно Антон Кобельков консультировал :D , он ему рассказал про "Системный подход - 2", что в этом подходе, локальные цели - первичней, важнее и главнее, чем общие цели организации. Вот директор и подумал, а на хрена мне устанавливать цели организации, гемба сама установит себе цели, а сумма целей гембы и будет целями организации :lol: .
Первая Теорема Деминга: Никто не беспокоится о долговременной прибыли.
Вторая Теорема Деминга: Нас губят наилучшие усилия.
Аватара пользователя
Роман Озеранский
Администратор форума
Администратор форума
 
Сообщения: 33586
Зарегистрирован: 15 авг 2004, 17:57
Откуда: Москва
Благодарил (а): 0 раз.
Поблагодарили: 246 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Радэ Бошкович » 02 апр 2019, 22:29

Андрей Горбунов писал(а):Кстати, государству - а значит и нам - такой подход весьма дорого обходится, т.к. 1) ведет к построению громоздкой и неэффективной системы стороннего контроля

Да, я это пытаюсь показать и все как-будто понимают, но изменить ничего не могут, поскольку контроль все-таки внешний. Вот пара фотографий про контроль:
Журналы.jpg

Это даже не контроль, это видимость контроля. Это журналы одного отделения в одной больнице (таких отделений в каждой больнице около 30). Заполнение этих журналов, которые никто никогда не использует ни за что (надеюсь, видно мое возмущение) дает эквивалент трех условных медсестер, которые полное рабочее время занимаются ничем.
Журнал учета таблеток.jpg

Это журнал учета требований на лекарственные препараты, который заполняют постовые медсестры В КАЖДОМ ОТДЕЛЕНИИ, чтобы от своего шефа (старшей медицинской сестры того же отделения) получить таблетки, которые пациентам назначили врачи того же отделения. Это эквивалентно тому, чтобы повар писал требование шефу кухни на материал для изготовления блюда по заказу официанта.
Отдельное хранение ЛП.jpg

Это организация хранения лекарственных препаратов, обратите внимание, что там обозначены источники финансирования. Такое хранение эквивалентно тому, что в кухне, которая трем гостям готовит одно и то же блюдо из ингредиентов, которые закупаются от одного и того же поставщика в рамках одного и того же конкурса, привозятся одним и тем же транспортом, ингредиенты для каждого гостя хранятся отдельно од момента приема, до момента утилизации. Со всеми сопутствующими бумагами.

Слов нет. На вопрос почему так, всегда один и тот же ответ: "Требования контрольных органов".

Вот еще контроль: вы все знаете, что такое термометр, гигрометр и прочее оборудование для контроля условий окружающей среды. Вы также знаете, что разные СанПиН-ы требуют ведения журналов измерений влажности и температуры. Вопрос: для чего надо вести эти журналы? Ответ: чтобы выявить нарушения температурного режима. Вопрос: и что будем делать, если выявим это нарушение? Ответ: ничего не будем делать, но журнал вести надо, нас оштрафуют (как говорил Задорнов: "Готовы?") если у нас нет этого журнала (а режим можно нарушать сколько угодно, поскольку нет требований к проведению КД, есть только требования по ведению журнала!!!).

Вот пример инструкции по поводу этого журнала учета температуры:
"Для чего он нужен?

Такой отчетный документ, как журнал учета температурного режима холодильного оборудования, является обязательным условием для эксплуатации холодильного оборудования промышленного и торгового назначения. ... Оформляемый в виде прошитой и пронумерованной книги, журнал учета температурного режима холодильного оборудования должен регулярно заполняться и по первому требованию предъявляться сотрудникам контролирующих организаций.
...
Журнал температурного режима холодильника необходим для тщательного и точного отслеживания температуры, при которой производится хранение определенных продуктов, товаров, изделий. Помимо этого, его функцией является предоставление отчетности о проведенных контрольных мероприятиях в надзорные органы при проверках. Также сюда вносятся сведения о нарушениях температурных режимов, периодах разморозки, отсутствии электрического питания, поломках, которые были зафиксированы в процессе работы. ...
...
Правильно заполненный температурный журнал обязательно должен присутствовать в перечне документации, предъявляемой аптечными пунктами, клиниками, другими медицинскими и лечебно-профилактическими учреждениями при регистрации деятельности организации. ...

Ведется температурный журнал на объектах аптечной сети с контролем показателей дважды в течение суток для препаратов иммунобиологических групп, а также для термолабильных лекарств, способных изменить свои свойства при нарушении условий хранения. Заполненный и оформленный по всем правилам, документ подлежит хранению на протяжении 12 месяцев после истечения сроков его ведения. При отсутствии соответствующей учетной книги при проверке на предприятие или организацию может быть наложен штраф."


Я же знаю, что какой-то контроль должен быть, но такой контроль лишен смысла. Бюрократы, которые писали такие правила контроля, забыли, что КОНТРОЛЬ НЕ ПОВЫШАЕТ КАЧЕСТВО ПРОДУКЦИИ! (You cannot inspect quality into the product.)

А при этом на всю катушку крутится реклама про проект "Бережливая поликлиника".

Андрей Горбунов писал(а):Как пример: на совещании, посвященном построению СМК, дойдя по вопроса установления целей, генеральный директор с удивлением спросил повернувшихся в его сторону директоров, мол, что, я должен цели ставить? Занавес...

Точь в точь мой сегодняшний разговор :-(

Извиняюсь за длинопост, но не мог сдержаться. Старею, а ничего не меняется.
У вас нет необходимых прав для просмотра вложений в этом сообщении.
Аватара пользователя
Радэ Бошкович
Модератор
Модератор
 
Сообщения: 2569
Зарегистрирован: 23 мар 2006, 19:13
Откуда: Белград (Сербия), Москва (РФ)
Благодарил (а): 26 раз.
Поблагодарили: 224 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Евгений Жуков » 02 апр 2019, 23:48

Андрей Горбунов писал(а): дойдя по вопроса установления целей, генеральный директор с удивлением спросил повернувшихся в его сторону директоров, мол, что, я должен цели ставить?

Ага, и в высшей школе такое же

Ну по крайней мере у нас. Формат такой:
1) Вот тебе название дисциплины
2) Придумай сам какие компетентности она формирует
3) По названию сочини программу и рабочую программу дисциплины
4) Для каждой лекции/практической/семинара самостоятельно транслируй компетентности в триаду знания/умения/навыки
DOCENDO DISCIMUS
Аватара пользователя
Евгений Жуков
 
Сообщения: 4030
Зарегистрирован: 07 май 2005, 22:23
Благодарил (а): 160 раз.
Поблагодарили: 143 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Евгений Жуков » 02 апр 2019, 23:55

Радэ Бошкович писал(а):Это эквивалентно тому, чтобы повар писал требование шефу кухни на материал для изготовления блюда по заказу официанта

Увидел знакомую отрасль :)
Да, обычно 1 раз в день составляют Требование в кладовую. Сегодня на завтра
Ну и при форс-мажоре. Только без бумаги, на словах. Мол, внезапно закончился [наименование продукта]. Срочно нужно получить. А запишем в завтрашний документ. Но это редко. Поэтому и форс-мажор
DOCENDO DISCIMUS
Аватара пользователя
Евгений Жуков
 
Сообщения: 4030
Зарегистрирован: 07 май 2005, 22:23
Благодарил (а): 160 раз.
Поблагодарили: 143 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Евгений Жуков » 03 апр 2019, 20:02

Как вам такой разрез для обсуждения темы?
У вас нет необходимых прав для просмотра вложений в этом сообщении.
DOCENDO DISCIMUS
Аватара пользователя
Евгений Жуков
 
Сообщения: 4030
Зарегистрирован: 07 май 2005, 22:23
Благодарил (а): 160 раз.
Поблагодарили: 143 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Антoн Koбелькoв » 14 апр 2019, 18:43

Радэ Бошкович писал(а): На первом месте, в строительстве не наказывают КАЖДОГО проектировщика, только главного инженера проекта (в больнице это был бы начмед). На стройке не наказывают работника, который не добавил цемента в несущую колонну и здание разрушилось, наказывают того, кто не обеспечил надзор.

Не очень понятна логика этого. Вы точно уверены, что Главного инженера и "Того, кто не обеспечил надзор"? Возможно, вы имеете в виду конкретные случаи, когда Главный инженер действительно был виноват. Но всегда ли он виноват? Чтобы он был действительно виноват во всех ошибках проектирования, он должен был бы проделывать всю работу самостоятельно, своими руками! А пока то, что вы называете наказанием, больше напоминает поиск козла отпущения.
Радэ Бошкович писал(а): Поэтому, для системного инженера "должен был знать" касается только а) знаний, полученных в рамках аккредитованной образовательной программы; б) знаний, которые получаются в рамках обязательного тренинга/обучения со сдачей экзамена и т.д. То есть, "он должен" требует уточнения, на основании чего он был должен.

Знаете, должность врача и даже фельдшера всегда по умолчанию подразумевает наличие знаний, полученных в рамках аккредитованной программы. Какие конкретно знания он должен иметь - определяется требованиями должностной инструкции. Вот на основании должностной инструкции фельдшер и должен понимать специализированную медицинскую терминологию без каких-либо дополнительных указаний. Теоретически, фельдшера можно оправдать, если будет предъявлено доказательство, что для понимания распоряжения или указания необходим больший объем знаний, чем тот, который указан в ДИ.

Радэ Бошкович писал(а):Забывают, что оказание медицинской помощи состоит из а) собственно медицины (например, где резать, как это сделать, как зашить) и б) организации оказания медицинской помощи (например, как проверить готовность операционного зала к операции, как обеспечить, чтобы в запасе был не формалин, а физраствор). Все обращают внимание на а), а б) "врач должен был знать", при этом влияние б) на результаты в разы превышает влияние а). На основании чего должен был знать, если инструкций нет? И что, гемба отвечает за наличие инструкций?

Если инструкций нет, то врач знать, конечно, не может. В этом случае виноват может быть тот, кто не выполнил существующую инструкцию по подготовке инструкции. Если ни той ни другой инструкции нет, то ситуацию придется записать просто в несчастный случай.

Радэ Бошкович писал(а):Про формалин я говорю не просто так: тут недавно произошел вопиющий случай, когда пациентке ввели формалин место физраствора, и она скончалась. Но вопиющий он не потому, что пациента умерла, а потому, что во всех газетах писали "медсестра была должна проверить", она должна была знать". При этом никаких внутренних правил в больнице не существует и на основании чего она "должна была знать, проверить" и так далее никто не может сказать. И наказывать главврача никто не собирается, гемба виновата, при чем тут он.

Нельзя ожидать от людей безусловной справедливости. Люди могут быть спонтанно несправедливыми, и это нормально. И в данном случае защитить справедливость вполне возможно.

Радэ Бошкович писал(а):Ситуацию, в которой они находились, какая бы она ни была, создал федеральный минздрав.

При попустительстве рядовых работников, заметьте. Никто никогда до этого врачей не привлекал за халатность, поэтому они расслабились, перестали обращать внимание на локальные нормативные акты. А вот федеральный минздрав защитился от ответственности, выпустив документы и заставив врачей расписаться в ознакомлении. Дальше это уже проблема врачей, следуют ли они этим документам, или нет.

Такова реальность. Радэ, есть разница между исследовательским управленческим мышлением консультанта и нормативно-юридическим подходом судей. Это совершенно разные плоскости. Судья всегда проверяет соответствие действий ответчика какому-либо нормативному документу. Локальный нормативный акт - юридически значимый нормативный документ. Не готов его исполнять в любых ситуациях - не подписывай. Врачи об этом не знали и подмахивали эти бумажки, не задумываясь. А тут пришел иск от пострадавшей. Вот и приехали.
-------

Что касается того, что делать. Федеральные органы власти никогда не будут клиенториентированными. Это им не нужно, они зависят от выделяемого бюджета, а не от мнения клиента. Только очень громкие скандалы могут заставить их шевелиться в этом направлении, чуть более тонкие сигналы они просто не воспринимают. Это во всем мире так. Для репутации чиновника выгоднее дождаться трагической ситуации и делать демонстративные шаги для ее разрешения. Если не будет трагедий, чиновники будут не нужны, незаметны.

В этом смысле не нужно надеяться, что государство сможет разрешить такие проблемы: оно для этого просто не предназначено. И не стоит ждать добрых чиновников, которые придут и наладят бизнес-процессы. В государстве добрые чиновники проигрывают тем, кто больше ориентируются на законодательство и популизм.

Решение подобных проблем в рамках государственной системы я считаю невозможным. А вот как систематическим образом решить проблему внегосударственным способом - можно подумать.
Антoн Koбелькoв
 
Сообщения: 630
Зарегистрирован: 11 окт 2016, 07:28
Благодарил (а): 7 раз.
Поблагодарили: 13 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Андрей Козин » 16 апр 2019, 11:30

Радэ Бошкович писал(а):Вообще, очень большой вопрос отвечает ли кто-либо за систему. То, с чем я сталкиваюсь каждый день: главного врача И ЕГО ЗАМЕСТИТЕЛЕЙ назначает местный орган управления здравоохранением. Вы только подумайте, вы якобы главный, но вы не можете взять себе в помощники тех, которых вы хотите, вам минздрав скажет, кого вы можете взять. И теперь вопрос кто за что отвечает. Согласно ситуации в большинстве медицинских организаций, заместители не отвечают НИ-ЗА-ЧТО!!! Это настолько абсурдно, что меня даже локальные юристы не понимают слово "ответственность". Когда я говорю о распределении ответственности, они хлопают глазами и спрашивают, о какой ответственности я говорю, когда ест только уголовная, административная, материальная, гражданско-правовая и дисциплинарная. Посмотрите что написано в должностных инструкциях, там под графой "Ответственность" именно так и пишут. И когда я спрашиваю, кто отвечает ЗА РЕЗУЛЬТАТ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, они хлопают глазами еще сильнее и молчат.

Ответственность за результат - сколько по этому термину было сломано копий.
Но поскольку никто не дал четкого определения этому термину, постольку еще не одно копье будет сломано в будущем.
В словаре указано "Отве́тственность — определенный уровень негативных последствий для субъекта в случае нарушения им установленных требований". Понятно почему Радэ никто не понимает.
ИМХО надо разделить:
1. Ответственность как уровень негативных последствий для субъекта в случае нарушения им установленных требований.
2. Сфера ответственности (граница ответственности, функциональная граница) как результат (материальный, нематериальный) деятельности передаваемый между должностными лицами.
Андрей Козин
 
Сообщения: 2553
Зарегистрирован: 05 июл 2013, 19:36
Откуда: РФ, Тольятти
Благодарил (а): 5 раз.
Поблагодарили: 55 раз.

Re: Никто не хотел, но случилось

Сообщение Андрей Козин » 16 апр 2019, 14:03

Так вот. Если говорить о сфере ответственности, то надо обращаться не к юристам, а к документированной процедуре, где последовательно прописаны: функции, исполнители, подтверждающие документы.
Андрей Козин
 
Сообщения: 2553
Зарегистрирован: 05 июл 2013, 19:36
Откуда: РФ, Тольятти
Благодарил (а): 5 раз.
Поблагодарили: 55 раз.

Пред.След.

Вернуться в Практика внедрения СМК

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: MSN [Bot] и гости: 11