Итак, пациент, заранее записавшись, приходит на прием к терапевту. Терапевт ищет карту пациента и не находит ее, хотя, судя по записи в журнале, она в регистратуре заказывалась и была принесена в кабинет.
Врач предполагает, что карту - вместе с другими - унесла медсестра из регистратуры. Звонит туда и ее догадка подтверждается.
Медсестра приносит карту врачу и извиняется со словами, мол, я тут новенькая. Все счастливы, начинается прием.
Рассматривать эту ситуацию на семинарах я начинаю с вопросов:
"Хотела ли врач, чтобы карту унесли?"
"Хотела ли медсестра из регистратуры унести карту?"
"Хотела ли медсестра врача, чтобы карту унесли?"
"Хотел ли пациент, чтобы его карту унесли до приема?"
На все вопросы слушатели единогласно отвечают "нет".
Но, продолжаю я, тем не менее, это случилось, хотя никто и не хотел. Почему?
Наиболее типичный ответ (думаю, вы догадались, какой): ошибка медсестры из регистратуры. Мол, сработал наш любимый "человеческий фактор" (переиначивая известную фразу: когда я слышу "человеческий фактор" в качестве причины, я хватаюсь за пистолет
).На самом деле причина системная и она в том, как организовано управление картами в кабинете врача. Точнее в том, что никакой как раз организации и порядка здесь нет: все карты вперемешку лежат на кушетке.
В конце кейса я предлагаю простое КД, заключающееся в введении правила:
1) все карты перед началом приема находятся на столе медсестры,
2) врач при работе с пациентом берет его карту со стола медсестры и оставляет ее на углу своего стола по завершении приема данного пациента,
3) медсестра из регистратуры забирает только те карты, что лежат на углу стола врача.
И все. И больше никакого "ЧФ".
. Но сейчас то уже 21 век, ничего тобой перечисленного не было бы, если карты всех пациентов велись бы в электронном виде с соответствующими уровнями чтения/записи 
.
.
